PERMOHONAN DISPENSASI NIKAH
Perihal : PERMOHONAN DISPENSASI NIKAH
Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Sragen
Jl. Dr. Soetomo No. 3 A
Di _SRAGEN
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang tersebut dibawah ini : …………………….…………………………………………………
————————————- WARTONO Bin KASIMAN —————————————–
umur ± 42 tahun, agama islam, pekerjaan swasta, alamat di Kaloran RT.02, Ds. Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen; ————————————————————————————–
Dalam hal ini memilih tempat kedudukan (domicilie) hukum dikantor kuasanya, dengan ini memberi kuasa kepada TAUFIQ NUGROHO, SH, advokat yang berkantor di Firma Hukum TAUFIQ NUGROHO, SH & PARTNER, alamat Jl. Jatitengah-Sukodono, Ngaringrejo RT.02, Newung, Sukodono, Sragen, Jawa Tengah, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 9 April 2012 (terlampir), selanjutnya disebut sebagai ………………………..…….…….. PEMOHON.
Dengan ini pemohon hendak menyampaikan Permohonan Dispensasi Nikah melalui Pengadilan Agama Sragen berdasarkan dalil-dalil dan alasan-alasan sebagai berikut:…………………………
- Bahwa pemohon hendak menikahkan anak kandung pemohon :
Nama : PURWANTO bin WARTONO
Tanggal lahir : 31 Januari 1994 ( umur 18 Tahun 3 bulan )
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kaloran RT.02, Ds. Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen
Dengan calon Istri :
Nama : Suyanti binti Suyanto
Tangal lahir : 27 Januari 1995 (Umur: ± 17 Tahun)
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen
Yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Gemolong ;—————————————————
- Bahwa syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan Perundang-Undangan yang berlaku telah terpenuhi, kecuali syarat umur bagi anak pemohon belum mencapai 19 tahun, yakni baru berumur 18 Tahun 3 bulan; ————————————————————————————-
Dan seterusnya…
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Sragen, 10 April 2012
Hormat kami,
Kuasa Hukum Pemohon
TAUFIQ NUGROHO, SH.
Incoming search terms:
- surat dr pengacara
- contoh surat kuasa dispensasi nikah
Tinggalkan Balasan