PERMOHONAN DISPENSASI NIKAH
Perihal : PERMOHONAN DISPENSASI NIKAH
Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Sragen
Jl. Dr. Soetomo No. 3 A
Di _SRAGEN
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang tersebut dibawah ini : …………………….…………………………………………………
————————————- WARTONO Bin KASIMAN —————————————–
umur ± 42 tahun, agama islam, pekerjaan swasta, alamat di Kaloran RT.02, Ds. Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen; ————————————————————————————–
Dalam hal ini memilih tempat kedudukan (domicilie) hukum dikantor kuasanya, dengan ini memberi kuasa kepada TAUFIQ NUGROHO, SH, advokat yang berkantor di Firma Hukum TAUFIQ NUGROHO, SH & PARTNER, alamat Jl. Jatitengah-Sukodono, Ngaringrejo RT.02, Newung, Sukodono, Sragen, Jawa Tengah, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 9 April 2012 (terlampir), selanjutnya disebut sebagai ………………………..…….…….. PEMOHON.
Dengan ini pemohon hendak menyampaikan Permohonan Dispensasi Nikah melalui Pengadilan Agama Sragen berdasarkan dalil-dalil dan alasan-alasan sebagai berikut:…………………………
- Bahwa pemohon hendak menikahkan anak kandung pemohon :
Nama : PURWANTO bin WARTONO
Tanggal lahir : 31 Januari 1994 ( umur 18 Tahun 3 bulan )
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kaloran RT.02, Ds. Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen
Dengan calon Istri :
Nama : Suyanti binti Suyanto
Tangal lahir : 27 Januari 1995 (Umur: ± 17 Tahun)
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen
Yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Gemolong ;—————————————————
- Bahwa syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan Perundang-Undangan yang berlaku telah terpenuhi, kecuali syarat umur bagi anak pemohon belum mencapai 19 tahun, yakni baru berumur 18 Tahun 3 bulan; ————————————————————————————-
Dan seterusnya…
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Sragen, 10 April 2012
Hormat kami,
Kuasa Hukum Pemohon
TAUFIQ NUGROHO, SH.
Tinggalkan Balasan