Bapak Ketua Pengadilan Agama Sragen

Jl. Dr. Soetomo No. 3 A

Di _SRAGEN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang tersebut dibawah ini : …………………….…………………………………………………

————————————- WARTONO Bin KASIMAN —————————————–

umur ± 42 tahun, agama islam, pekerjaan swasta, alamat di Kaloran RT.02, Ds. Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen; ————————————————————————————–

Dalam hal ini memilih tempat kedudukan (domicilie) hukum dikantor kuasanya, dengan ini memberi kuasa kepada TAUFIQ NUGROHO, SH, advokat yang berkantor di Firma Hukum TAUFIQ NUGROHO, SH & PARTNER, alamat Jl. Jatitengah-Sukodono, Ngaringrejo RT.02, Newung, Sukodono, Sragen, Jawa Tengah, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 9 April 2012 (terlampir), selanjutnya disebut sebagai ………………………..…….…….. PEMOHON.

Dengan ini pemohon hendak menyampaikan Permohonan Dispensasi Nikah melalui Pengadilan Agama Sragen berdasarkan dalil-dalil dan alasan-alasan sebagai berikut:…………………………

Bahwa pemohon hendak menikahkan anak kandung pemohon :

Nama : PURWANTO bin WARTONO

Tanggal lahir : 31 Januari 1994 ( umur 18 Tahun 3 bulan )

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Kaloran RT.02, Ds. Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen

Dengan calon Istri :

Nama : Suyanti binti Suyanto

Tangal lahir : 27 Januari 1995 (Umur: ± 17 Tahun)

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen

Yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Gemolong ;—————————————————

Bahwa syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan Perundang-Undangan yang berlaku telah terpenuhi, kecuali syarat umur bagi anak pemohon belum mencapai 19 tahun, yakni baru berumur 18 Tahun 3 bulan; ————————————————————————————-

Dan seterusnya…

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Sragen, 10 April 2012

Hormat kami,

Kuasa Hukum Pemohon

TAUFIQ NUGROHO, SH.