CONTOH PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA
Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri SOLO
Di _SOLO
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA
Yang tersebut dibawah ini : …………………….…………………………..……………………
Nama : SUJOKO
Tempat Tanggal Lahir: SOLO, 04 Agustus 1978 (Umur ± 36 tahun)
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Vila Nusa Indah 5 Solo
Dalam hal ini memilih tempat kedudukan (domicilie) hukum dikantor kuasanya, dengan ini memberi kuasa kepada TAUFIQ NUGROHO, SH dan SENO BANGKIT PRAKOSO, SH Keduanya Advokat yang berkantor di Firma Hukum “TAUFIQ NUGROHO,SH & PARTNER“ alamat di Jl. Matoa 2, SOLO, bertindak sendiri-sendiri atau bersama-sama berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 28 Juni 2014 (terlampir), selanjutnya disebut sebagai ……………………………..………..….…….. PEMOHON.
Dengan ini pemohon hendak menyampaikan Permohonan Perubahan Nama melalui Pengadilan Negeri SOLO berdasarkan dalil-dalil dan alasan-alasan sebagai berikut;………………………………….
- Bahwa pemohon lahir di SOLO, pada tanggal 04 Agustus 1978 dengan nama AGUS, dari hasil perkawinan antara ayahnya bernama WAGIMIN dan ibu bernama SUBEKTI Bukti Akta Kelahiran No.45042/DIS/1989 dari Kantor Catatan Sipil SOLO dengan nama AGUS; ————————————————————————————————-
- Bahwa setelah dewasa, berdasarkan hasil keputusan musyawarah keluarga (dengan pertimbangan kejawen), pada tanggal 01 Januari 2000, nama AGUS diganti menjadi SUSILO sampai sekarang dan tidak pernah dirubah lagi. Bukti Kartu Keluarga dan KTP No. 320102040878007 atas nama SUSILO;———————————-
DAN SETERUSNYA……………………..
Berdasarkan hal-hal dan alasan-alasan tersebut di atas, pemohon mohon kepada Pengadilan Negeri SOLO untuk berkenan menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut;…..
PRIMAIR
- Mengabulkan permohonan pemohon; ——————————————————————
- Menetapkan nama SUJOKO yang tercatat dalam Akta Kelahiran N45042/DIS/1989 berubah menjadi SUSILO;———————————————————————————
- Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan Perubahan Nama SUJOKO yang tercatat dalam Akta Kelahiran N45042/DIS/1989 berubah menjadi SUSILO di Kantor Catatan Sipil Kabupaten SOLO;————————————————————————
- Membebankan beaya perkara menurut hukum; ——————————————————-
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih.
SOLO, 3 Juli 2014
Hormat kami,
Kuasa Hukum Pemohon
TAUFIQ NUGROHO, SH.
SENO BANGKIT PRAKOSO, SH
Perihal : Perbaikan Permohonan Perubahan Nama dan Tanggal Lahir
Kepada Yth.
Majelis Hakim Pemeriksa perkara Perdata
No. 62/Pdt.P/2014/PN.Srg.
Pengadilan Negeri SOLO
Di _SOLO.
Yang bertandatangan dibawah ini : ………………………………………….…..………………….
TAUFIQ NUGROHO, SH dan SENO BANGKIT PRAKOSO, SH Keduanya Advokat yang berkantor di Firma Hukum “TAUFIQ NUGROHO,SH & PARTNER“ alamat di Jl. Jatitengah-Sukodono, Ngaringrejo, RT.2/1 Newung, Sukodono, SOLO, bertindak sendiri-sendiri atau bersama-sama berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 28 Juni 2014 (terlampir), ; ————-
Dengan ini pemohon hendak mengajukan perbaikan Permohonan Perubahan Nama dan Tanggal Lahir sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………
DALAM POSITA :
- Bahwa pemohon lahir di SOLO, pada tanggal 04 Agustus 1978 dengan nama AGUS, dari hasil perkawinan antara ayahnya bernama WAGIMIN dan ibu bernama SIAMTI. Bukti Akta Kelahiran No.45042/DIS/1989 dari Kantor Catatan Sipil SOLO dengan nama AGUS; ————————————————————————————————-
Diperbaiki menjadi :
Bahwa pemohon lahir di SOLO, pada tanggal 04 Agustus 1978 dengan nama AGUS, dari hasil perkawinan antara ayahnya bernama WAGIMIN dan ibu bernama SIAMTI. Bukti Akta Kelahiran No.45042/DIS/1989 dari Kantor Catatan Sipil SOLO dengan nama AGUS namun tanggal lahir tertulis 05 November 1978; —————————————-
- Bahwa karena perubahan nama tersebut, sampai saat ini SURAT-SURAT Pemohon baik berupa Sertifikat tanah, KTP, KK, Akte Anak-Anak dan Surat-Surat penting lainnya semua menggunakan nama AGUS SUSILO; —————————————————–
Diperbaiki menjadi :
Bahwa karena perubahan nama tersebut, sampai saat ini SURAT-SURAT Pemohon baik berupa Sertifikat tanah, KTP, KK, Akte Anak-Anak dan Surat-Surat penting lainnya semua menggunakan nama AGUS SUSILO dan tanggal lahir 04 Agustus 1978; ———–
7.. Bahwa karena perbedaan nama dalam Akte Kelahiran (AGUS) dan nama dalam KTP dan KK (AGUS SUSILO) tersebut, Pemohon kesulitan dalam membuat Paspor dan surat-surat penting lainnya, sehingga perlu adanya Penetapan Perubahan Nama dari Pengadilan Negeri SOLO; —————————————————————————————-
Diperbaiki menjadi :
Bahwa karena perbedaan nama dalam Akte Kelahiran (AGUS tanggal lahir 05 November 1978) dan nama dalam KTP dan KK (AGUS SUSILO tanggal lahir 04 Agustus 1978) tersebut, Pemohon kesulitan dalam membuat Paspor dan surat-surat penting lainnya, sehingga perlu adanya Penetapan Perubahan Nama dari Pengadilan Negeri SOLO; ——-
DALAM PETITUM PRIMAIR :
- Menetapkan nama AGUS yang tercatat dalam Akta Kelahiran No.45042/DIS/1989 berubah menjadi AGUS SUSILO;——————————————————————
Diperbaiki menjadi :
Menetapkan nama AGUS tanggal lahir 05 November 1978 yang tercatat dalam Akta Kelahiran No.45042/DIS/1989 berubah menjadi AGUS SUSILO tanggal lahir 04 Agustus 1978;——————————————————————————————
- Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan Perubahan Nama AGUS yang tercatat dalam Akta Kelahiran No.45042/DIS/1989 berubah menjadi AGUS SUSILO di Kantor Catatan Sipil Kabupaten SOLO;———————————————————–
Diperbaiki menjadi :
Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan Perubahan Nama AGUS tanggal lahir 05 November 1978 yang tercatat dalam Akta Kelahiran No.45042/DIS/1989 berubah menjadi AGUS SUSILO tanggal lahir 04 Agustus 1978 di Kantor Catatan Sipil Kabupaten SOLO;————————————————————————————
Demikian perbaikan permohonan perubahan nama dan tanggal lahir ini kami sampaikan, atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih.
SOLO, 15 Juli 2014
Hormat kami,
Kuasa Hukum Pemohon
TAUFIQ NUGROHO, SH.
SENO BANGKIT PRAKOSO, SH
Incoming search terms:
- contoh permohonan penetapan perubahan nama
- Contoh Surat permohonan Persamaan nama
- contoh surat peryataan salah buat nama dalam sertipikat
- format perbaikan nama di pdpt
- Surat pernyataan ganti nama
- surat pernyataan mengganti nama apotek
- surat pernyataan penggantian nama