PERMOHONAN DISPENSASI NIKAH

 

Perihal : PERMOHONAN DISPENSASI NIKAH

 

 

Kepada Yth.

Bapak Ketua Pengadilan Agama Sragen

Jl. Dr. Soetomo No. 3 A

Di _SRAGEN

 

 

 

 

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang tersebut dibawah ini : …………………….…………………………………………………

 

————————————- WARTONO Bin KASIMAN —————————————–

 

umur ± 42 tahun, agama islam, pekerjaan swasta, alamat di Kaloran RT.02, Ds. Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen; ————————————————————————————–

 

Dalam hal ini memilih tempat kedudukan (domicilie) hukum dikantor kuasanya, dengan ini memberi kuasa kepada TAUFIQ NUGROHO, SH, advokat yang berkantor di Firma Hukum TAUFIQ NUGROHO, SH & PARTNER, alamat Jl. Jatitengah-Sukodono, Ngaringrejo RT.02, Newung, Sukodono, Sragen, Jawa Tengah, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 9 April 2012 (terlampir), selanjutnya disebut sebagai ………………………..…….…….. PEMOHON.

 

Dengan ini pemohon hendak menyampaikan Permohonan Dispensasi Nikah melalui Pengadilan Agama Sragen berdasarkan dalil-dalil dan alasan-alasan sebagai berikut:…………………………

 

1. Bahwa pemohon hendak menikahkan anak kandung pemohon :

Nama               : PURWANTO bin WARTONO

Tanggal lahir   : 31 Januari 1994 ( umur 18 Tahun 3 bulan )

Agama             : Islam

Pekerjaan         : Karyawan Swasta

Alamat            : Kaloran RT.02, Ds. Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen

 

Dengan calon Istri :

Nama               : Suyanti binti Suyanto

Tangal lahir     : 27 Januari 1995 (Umur: ± 17 Tahun)

Agama             : Islam

Pekerjaan         : Belum Bekerja

Alamat            : Banaran, Kec. Gemolong, Kab. Sragen

Yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Gemolong ;—————————————————

 

1. Bahwa syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan Perundang-Undangan yang berlaku telah terpenuhi, kecuali syarat umur bagi anak pemohon belum mencapai 19 tahun, yakni baru berumur 18 Tahun 3 bulan; ————————————————————————————-

 

 

 

Dan seterusnya…

 

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih.

 

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

 

 

Sragen, 10 April 2012

Hormat kami,

Kuasa Hukum Pemohon

 

 

 

 

TAUFIQ NUGROHO, SH.

 

Incoming search terms:

• pengacara perkawinan